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Der klinische Untersuchungsbefund bzw.
status praesens


Allgemeine Informationen für Patienten

  • Der klinische Untersuchungsbefund bzw. aktuelle Zustand eines Patienten wird als Status praesens bezeichnet. Er wird durch einen Arzt bzw. Studenten der Humanmedizin unter Aufsicht ermittelt.
  • Nach mündlicher Aufklärung bzw. Entkleidung des Patienten (je nach Untersuchungsabsicht) werden zahlreiche Methoden unter Nutzung von verschiedenen Hilfsmitteln angewendet. Als Inspektion bezeichnet man das Ansehen und Beobachten von Haut, Körperbau, Mimik, Haltung und Bewegungen einschließlich der Nutzung von Hilfsmitteln. Zur Perkussion und Auskultation gehören das Beklopfen und Abhören von Herz, Lunge und Bauch. Als Palpation bezeichnet man das Berühren, Ertasten und Drücken von Haut, Unterhaut, Organen, Bindegewebe, Muskeln, Sehnen, Gleitlager, Schleimbeutel, Knochen und Gelenken sowie Nerven und Gefäße. Gemessen und geprüft werden Bewegungsausmaße in Winkeln, Längen und Umfänge in Zentimeter, Muskeleigenreflexe, das Gefühl der Nerven, die Kraft der Muskeln, die Koordination des Nervensystems, die Funktion der Sinnesorgane sowie der Puls der Schlagadern.
  • Die körperliche Untersuchung war, ist und bleibt neben der Erhebung der Krankengeschichte das entscheidende Mittel bzw. Kriterium zur Erlangung einer Diagnose ("Durchblick"). Eine Ausnahme bildet hier die psychologische bzw. psychotherapeutische Sprechstunde, in der nicht körperlich untersucht wird.
  • Da sich bisher noch keine einheitliche Dokumentation gefunden hat, die so genannte Chip- bzw. Versichertenkarte trotz modernster Computer-Technik keine dieser Angaben enthält und der gute Sozialversicherungsausweis geschrumpft ist, wird das festgehalten, was aus technischen, finanziellen und zeitlichen GrÜnden möglich ist.
  • Leider wird viel zu selten bei unauffälliger apparativer Computer-Diagnostik, was von Krankenkassen kritiklos bezahlt wird, auf das "Äußerste" zurückgegriffen, nämlich das Untersuchen des Arztes mit seinen 5 Sinnen Sehen, Riechen, Hören, Schmecken und Fühlen, was je nach Krankengeschichte bzw. Anamnese von 1 bis 120 min dauern kann.
  • Hierzu trägt bei, dass der einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) der Krankenkassen so einheitlich ist, dass für biologische, vegetative bzw. ganzheitliche sowie individuelle Untersuchungen durch Ärzte, Heilpraktiker und Therapeuten keinerlei Berechungs- und Vergütungsgrundlage vorhanden ist und somit nur pauschale Untersuchungen mit ähnlichem Zeitaufwand von 10 bis 20 min im Rahmen eines ersten Arzt-Patienten-Kontaktes sowie eines dritten "Kontaktes" in 3 Monaten für "einen" Behandlungsfall pro Arzt-Sprechstunde gefordert und durchgeführt werden.

Spezielle Informationen für Kollegen


Synonym

  • aktueller Zustand bzw. klinischer Befund

Definition

  • Untersuchung eines Patienten durch einen (teil)approbierten Arzt bzw. durch einen Studenten der Humanmedizin während Seminar, Famulatur oder Praktikum mit Hilfe von visuellen, akustischen, taktilen sowie metrischen Maßnahmen zur Ermittlung des aktuellen körperlichen Zustands bzw. klinischen Befundes

Voraussetzung

Aufklärung
  • mündlich
Entkleidung
  • je nach Untersuchungsabsicht
Fähigkeiten
  • visuelle, akustische sowie taktile (Ansehen, Beobachten, Abhören, Berühren, Ertasten, Drücken, Reiben, Kneten, Klopfen, Bewegen, Halten, Hebeln, Provozieren und Messen)
Hilfsmittel
  • Handschuhe, Fingerlinge, Vaseline, Lampe, Lupe, Spatel, Otoskop, Stethoskop, Blutdruck-Meßgerät nach Riva-Rocci, Pulsuhr, Thermometer, Stauchschlauch, diverse Reflexhammer, Zahnrad nach Wartenberg, Zweipunktdiskriminationsstern nach Greulich, Nadel, Pinsel, Stimmgabel nach Rydell-Seiffer, Winkelmesser, Bandmaß, Fußbrettchen, Beckenwaage, Waage, Größenmesser, Vigori- und Pinchometer nach Jamar, Martin etc.
Bild 1: Hilfsmittel
Beckenwaage zum Auflegen auf Beckenknochen seitlich und Kontrolle des Beckenstandes bzw. Ausgleiches eines Beckenschiefstandes
Bild 2: Hilfsmittel
Brettchen zum Unterlegen unter Fuß beim stehenden Patienten bei Prüfung des Beckenstandes (ab 0,5 cm)
Klassifikationen
  • numerische (NAS) und visuelle Analogskala (VAS) für Schmerz nach WHO
  • Neutral-Null-Methode (NNM)
  • Muskelfunktionsprüfung (MFP) nach Janda, Kendall, Brunner, BMCR etc.
  • diverse Gelenk-Scores (Krämer und Maichl 1993)
  • psychologische, psychotherapeutische, psychiatrische, neurologische, angiologische und internistische (je nach Fachgebiet) Klassifikationen
Dokumentation
  • durch Ämter, Berufsgenossenschaften, einzelne Gesellschaften und Verbände diverse Bögen und Formulare
  • sonst leider bisher wie jeder will

Ziel

  • Erfassung objektiver bzw. körperlicher Merkmale bzw. Symptome

Indikation

  • Ergänzung einer Anamnese
  • Grundlagen der Diagnostik und Differentialdiagnostik
  • Voraussetzung für Prophylaxe (screening) einer Abweichung des Gesundheitszustandes (vgl. WHO-Definition S. 1.3 aus Buchborn 1994) sowie Therapie, Verlauf, Rehabilitation, Gutachten und Prognose

Kontraindikation

  • Nichteinwilligung des ansprechbaren und kooperativen Patienten

Technik nach Frisch

Inspektion
  • Ansehen und Beobachten des nahezu entkleideten Patienten, hier schon Hinweise für Bewegungseinschränkungen (functio läsa)
I 1
  • Bewegungen des Alltags (ADL) Stehen, Gehen (Störung des Ganges), Treppensteigen, Händedruck, Aus- und Ankleiden, Transfer (Wechseln vom Liegen, zum Sitzen, zum Stehen, zum Gehen, zum Bücken etc.), Sprache, Mimik und Gestik
I 2 I 3
  • Konturen und Oberflächen (Schwellung (tumor), Atrophie, Form- und Achsenabweichungen sowie Deformitäten)
I 4
  • Haut (Verfärbung (meist Rötung bzw. rubor oder Blau-Grün-Gelb-Färbung nach Hämatombildung), Narben, Schwiele, Pigmentierung, Trophik (z.B. Behaarung))
I 5
  • kÖrpernaher Verband, Mieder und Korsett, Bandagen und Orthesen, Einlagen und Schuhe und körperferne Hilfsmittel
Perkussion und Auskultation
  • Abhören des cardiopulmonalen Systems sowie des Abdomens, aber auch Perkussion von Knochen (Klopfschmerz bei Pathologien in-traossär!)
Palpation
  • Berühren, Ertasten, Drücken, Reiben, Kneten, Klopfen der Körperoberfläche (Temperaturunterschiede, Pulse, Schwielen, Falten, Schwellungen, Verquellungen, Lymphzonen, Ödeme, Ergüsse, Tonus, Hartspann, Myogelosen, Tumore, Exostosen, Deformitäten, Krepitationen, Federung, Gelenkspiel)
P 1
  • Haut und Unterhaut (Temperatur (meist Überwärmung, selten Unterkühlung), Kapillardurchblutung, Schweißneigung (vermehrt oder vermindert), Verschieblichkeit)
P 2
  • Muskeln und Sehnen (Tonus (meist hyperton, selten schlaff oder gar atroph), Spasmus, Gelosen, Tender- oder Triggerpoint)
P 3
  • Gleitlager und Schleimbeutel (Schwellung, Krepitation, Verschieblichkeit)
P 4 P 5
  • Nerven und Gefäße (Puls, Sensibilität, Druckschmerz, Klingelknopfphänomen)
Provokation
  • Bewegen, Halten, Hebeln von Abschnitten des Stütz- und Bewegungssystems zur qualitativen Einschätzung einer pathologischen Situation an Gefäß, Nerv, Muskel, Sehne, Kapsel, Band, Knorpel und Knochen sowie zur semiquantitativen Muskelfunktionsprüfung (MFP) nach Janda, Kendall, Brunner, BMCR etc.
  • Provokation der arteriellen Blutdrucks nach Ragland im Liegen und Stehen mit Differenz innerhalb von wenigen Sekunden)
  • Schweißtests zur semiqualitativen und -quantitativen Diagnostik des vegetativen Nervensystems (z.B. Ninhydrin-Test nach Moberg zum qualitativem und quantitativem Nachweiß von stickstoffhaltigem (nur Alpha-Aminosäuren mit primären Amino-Gruppen) Schweiß durch Bildung eines Farbstoffes (normal blauviolett bis rotbraun (Ruhemanns Violett, bei sekundären Amino-Gruppen nur gelb) nach chromatographischen oder elektrophoretischen Trennungen auf Papier mit Ninhydrin-Reagenz)
Messung
  • Körpertemperatur (axillär (nach Barnes morgens, nüchtern im Liegen bzw. vorm Aufstehen), auriculär und b. B. rectal bzw. vaginal)
  • Körpermaße (Gesamtlänge, Sitzhöhe, Bein- und Armlänge, Länge von Ober- und Unterschenkel- bzw. -arm, Umfänge von Kopf, Hals, Brustkorb in maximaler Ein- und Ausatmung, Brust in Höhe der Mamillen, Bauch, Taille bzw. Hüfte, Beckenmaße, Arm und Bein in verschiedenen Höhen) Bild 3: Hilfsmittel
    Klassisches Bandmaß (in cm) zur Messung von Längen und Umfängen
Bewegung
  • Bewegungsausmaße (u.a. der Gelenke nach Neutral-Null-Methode bzw. NNM, diverse Fragebögen bei Rheuma)
Bild 4: Hilfsmittel
Winkelmesser für Messung des Bewegungsausmaßes eines Gelenkes (in°)
B 1
  • aktiv
B 2
  • passiv
B 3
  • Distraktion und Kompression
B 4
  • Translation
B 5
  • Isometrie
Neurologie

N 1
  • Status der Muskeleigenreflexe (MER)
N 2
  • Sensibilität
N 3
  • Motorik
N 4
  • Koordination und Vegetativum
N 5
  • Sinnesorgane
Pulsstatus P 1
  • Puls
P 2
  • Toleranztest
P 3
  • Kapillarfüllung
Test
  • spezielle Tests aus o.g. Sicht (psychologische, psychotherapeutische, psychiatrische, neurologische, angiologische und internistische), welche den o.g. Maßnahmen entgehen

Dokumentation

  • meist schriftlich (nur wenige standardisierte Vorgaben für klinische Befunde wie Inspektion, Perkussion und Auskultation, Palpation, Prüfen mit standardisierten Meßverfahren, z.B. Neutral-Null-Methode bei der Prüfung des Bewegungsausmaßes von Gelenken (vgl. obere Extremität, untere Extremität, Wirbelsäule)
  • selten graphisch (verschiedene paraklinische Tests, welche nicht zur eigentlichen apparativen Diagnostik, wie Radiologie und Elektrophysiologie) zu zählen ist), z.B. klinische Zeichen und Tests der Muskeln, Nerven und Gefäße, Podometrie bzw. -graphie und Ganganalyse
  • fotographisch nur in Ausnahmefällen bzw. Dermatologie (z.B. Verletzungen, Dekubitus etc.)
  • zukünftig per Video für Dokumentation von Funktionsbefunden wie Gang und andere Bewegungen bei Gutachten
Beispiel zum Allgemeinbefund
  • ... jähriger Pat(n). in ... AZ und ... EZ, Größe ... cm, Gewicht ... kg, Habitus ..., BMI ..., RR .../... mm Hg, Puls ... /min, Temp ax. ... / rec. ... °C, sichtbare Haut und Schleimhäute ... durchblutet, ... Hautverfärbungen bzw. … Ikterus, ... Ausschläge, … Ödeme, … vermehrtes/vermindertes Schwitzen, Kopf-Hals-Befunde, Schilddrüse …, Herzaktion (ar)rhythmisch, Herztöne ..., Atmung ..., Lunge perkutorisch ..., auskultatorisch ..., Abdomen palpatorisch ..., auskultatorisch ..., Nierenlager ..., orientierende Gefäßstatus der palpablen Gefäß und sichtbaren Kapillaren ..., orientierende bzw. zentrale Neurologie ..., Psyche einschl. Haltung und Mimik ...
Lokalbefund
  • vgl. Untersuchungsbefund
  • der lokale bzw. Befund einer Extremität wird meist unter angio-neuro-muskulärem Schwerpunkt dokumentiert

bio-logischer, vegetativer bzw. ganzheitlicher Befund

  • häufig hilfreich sind Befunde seitens Para- und Sympathikus von Behaarung einschl. Augenbraue, Iris, Lähr-Sölder'sche Linien, Zunge (Die traditionelle chinesische Medizin), Adler-Langer-Druckpunkte, Lymphbelts, Palpation der Schädelknochen und -nähte unter Atemprovokationen (oral, nasal ein- und beidseitig), Palpation des stomatognathen Systems einschl. des temporo-mandibulären bzw. Kiefergelenkes mit und ohne lockerem bzw. festem Biß sowie in verschiedenen Stellungen des Unterkiefers zum Oberkiefer, Palpation aller Schädel-, Wirbelsäulen-, Rippen- und Beckengelenke (sphenobasilär, occipitoatlantal, atlantoaxal, vertebrocostal, sternocostal, sternoclaviculär, acromioclaviculär, ileosacral, sacrococcygeal und die Symphyse) einschl. des Gelenkspiels und der Muskulatur (Tonus, Verquellung und Triggerpunkt) sowie Palpation diverser Somatotopien wie Ohr, Hand und Fußsohle (Die Neuraltherapie, Desinfektionsmittel, Manualtherapie bzw. manuelle Medizin , applied kinesiology bzw. AK)
 

Literatur

  1. Buchborn E (1994) Gesundheit, Krankheit, Alter, Tod. In Hierholzer K, Schmidt RF (Hrsg.) Pathophysiologie des Menschen. Chapman & Hall, London Glasgow Weinheim NewYork Tokyo Melbourne Madras 1.1-11
  2. Bitsch T (1996) Klinikleitfaden Rheumatologie. Jungjohann, Neckarsulm Lübeck Ulm
  3. Buckup K (2000) Klinische Tests an Knochen, Gelenken und Muskeln. 2. durchgesehene u. erw. Aufl. Georg Thieme, Stuttgart NewYork
  4. Debrunner AM (1995) Orthopädie. 3. vollst. überarb. Aufl. Hans Huber, Bern Göttingen Toronto Seattle 131-43
  5. Debrunner HU, Hepp WR (1994) Orthopädisches Diagnostikum. 6. neubearb. und erw. Aufl. Georg Thieme, Stuttgart NewYork
  6. Exner GU (1990) Normalwerte in der Kinderorthopädie. Georg Thieme, Stuttgart NewYork
  7. Frisch H (1995) Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 6. Aufl. Springer, Berlin
  8. Göbel H (2012) Die Kopfschmerzen. 3. bearb. und aktual. Aufl., Springer, Berlin, Heidelberg
  9. Janda V (1994) Manuelle Muskelfunktionsdiagnostik. 3. überarb. Aufl. Ullstein Mosby, Berlin
  10. Kendall FP, Kendall McCreary E, Geise Provance P (1998) Muskeln - Funktionen und Tests. 3., überarb. u. erw. Aufl. Gustav Fischer, Lübeck Stuttgart Jena Ulm
  11. Krämer KL, Maichl FP (1993) Scores, Bewertungsschemata und Klassifikationen in Orthopädie und Traumatologie. Georg Thieme, Stuttgart New York
  12. Lewit K (1987) Manuelle Medizin. 5. Aufl. Johann Ambrosius Barth, Leipzig
  13. McRae R (1995) Klinisch orthopädische Untersuchung. 3. Aufl. Gustav Fischer, Stuttgart Jena NewYork
  14. Mollowitz GG (1998) Der Unfallmann. 12. überarb. und erw. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg NewYork
  15. Rompe G, Erlenkämper A (1998) Begutachtung der Haltungs- und Bewegungsorgane. Georg Thieme, Stuttgart NewYork
  16. Sachse J (1993) Manuelle Untersuchung und Mobilisationsbehandlung der Extremitätengelenke. 5. bearb. Aufl. Ullstein Mosby, Berlin
  17. Sachse J, Schildt-Rudloff K (1997) Wirbelsäule - Manuelle Untersuchung und Mobilisationsbehandlung. Ullstein Mosby, Berlin Wiesbaden
 
      
Aktualisiert: 19.01.2015
 
 
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