Die operative Korrektur von Knochen

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Knochenkorrektur am Spitzklumpfuß

allgemeine Informationen für Kollegen


zur Geschichte der Extremitätenverlängerung und -verkürzung

  • 1840 Malgaigne erster äußerer Spannapparat
  • 1850 C.W. Wutzer und Bernhard v. Langenbeck winkelstabiler Fixateur
  • 1869 Bernhard v. Langenbeck Epiphysendistraktion im Tierversuch
  • 1902 Lambotte Distraktions - Kompressionsapparat
  • 1903 Alessandro Godivilla graduelle Fragmentdistraktion
  • 1909 Martin Kirschner kontinuierliche Fragmentdistraktion
  • 1911 Lambret
  • 1912 Freiberg
  • 1912 Ombrédanne Verlängerung mit Fixateur 0,5 cm/d über 8d
  • 1923 August Bier Kallusdistraktion
  • 1927 Abbott mehrere Halfpins unilateral
  • 1929 Carell je 3 Steinmann-Nägel
  • 1930 Werner Block und Rudolf Klapp Rahmenfixateur
  • 1930 veröffentlichte Borggreve eine Umkehrplastik am OS
  • 1932 Haboush und Finkelstein erste Osteotomie unter Schonung Periost
  • 1932 Key Kniegelenksarthrodese mit äußerer Fixation
  • 1933 führte Phemister die erste offene Epiphysiodese durch
  • 1934 Putti neue Technik mit "Osteoton" unilateral
  • 1938 Bosworth Distraktion ab 10. postop. Tag
  • 1938 Raoul Hoffmann Fixateur
  • 1940 Best Kniegelenksarthrodese mit Fixateur
  • 1941 führte White eine offene Epiphysiodese durch
  • 1942 Brockway und Fowler zusätzlicher exzentrischer Steinmann-Nagel
  • 1947 Greifensteiner Sprunggelenksarthrodese mit äußerer Fixation (Kirschner-Drähte)
  • 1948 Hoffmann von Allan Distraktion über Schraubengewinde
  • 1948 Roger Anderson Verlängerungsfixateur mit Schraubengewinde
  • 1951 Maxen Sprunggelenksarthrodese mit Spannbügel
  • 1951 John Charnley Sprunggelenksarthrodese mit Fixateur und Steinmann-Nägel
  • 1953 Otto Goetze, Curt Hempel und Raimund Wittmoser Ringfixateur
  • 1962 Wagner unilateraler Apparat über Schanz-Schrauben mit Schraubengewinde
  • 1968 Kawamura Kortikotomie
  • 1969 Müller "Fixateur externe" der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese
  • 1985 Calandruccio Sprunggelenksarthrodese mit Triangel Fixateur
  • 1986 DeBastiani "Orthofix"
  • 1988 Ilisarow Distraktionsosteogenese mit Ringfixateur
  • 1990 Willms und Gotzen Sprunggelenksarthrodese mit unilateralem Fixateur
  • 1992 Johnson Sprunggelenksarthrodese mit Ilisarow-Apparat

zur Osteotomie des Kalkaneus


Methoden

  • nach Dwyer (proc. posterior calcanei)
  • nach Mitchell (mod. nach Dwyer)
  • nach Silver (mod. nach Dwyer)
  • nach Evans (proc. anterior calcanei)
  • nach Baker und Hill (corpus calcanei)
  • nach Stephens und Saleh domförmig (corpus calcanei)
  • nach Grumbine L-förmig (proc. posterior calcanei)
  • nach Pandey T-förmig (corpus calcanei)

zur Amputation und Exartikulation


Definition

  • angeborene oder erworbene (operative oder traumatische) Abtrennung einer Gliedmaße durch den Knochen (Amputation) oder durch das Gelenk (Exartikulation)

Historie

  • erste Schriften von Hieronymus Brunschwig (1450-1512?) sowie Hanns von Gersdorff (1455-1529)
  • entscheidende Verbesserung und Entwicklung der Technik durch Ambroise Paré (1510-1590)
  • Watson-Jones: "Amputation is the beginning and not the end of a treatment." (S. 93 aus Ascherl und Gradinger 1997)
  • 1930 veröffentlichte Borggreve eine Umkehrplastik am OS

Voraussetzung

Indikation

  • diabetische oder artheriosklerotische Gangrän
  • traumatische nicht rekonstruierbare Gefäßverletzung (z.b. bei offener Fraktur O4 nach Tscherne und Trentz bzw. Grad III nach Saegesser) bzw. Fehlversuch nach Replantation
  • thermische Nekrose nach Verbrennung Grad IV eines Extremtitenabschnitts (Neff 1999)
  • septische Osteomyelitis bzw. Entzündung mit Sepsis
  • therapieresistenter Schmerz bzw. hoch maligner Tumor mit nicht rekonstruierbarer Knochen
  • kongenitaler Defekt (z.B. überzähliger Strahl) je nach körperlicher Entwicklung eher durch Exartikulation mit Erhalt der distalen Epiphyse (Niethard und Pfeil 1992, Zippel 1996, Niethard 1997)
  • (vgl. Tab. 3 S. 94 aus Ascherl und Gradinger 1997)

Ziel

  • Nekrotektomie
  • Schmerzbeseitigung
  • Belastung und Gebrauch des verbliebenen Extremität bzw. -abschnitt (Ascherl und Gradinger 1997) evtl. Erhalt von EBG und KG

Technik

Schnitt
  • so sparsam wie möglich (jeder cm ist wichtig)
  • ungünstig distaler US (wenig Muskulatur) bzw. proximaler OS (wegen Kontraktur der Hüftbeuger und -abduktoren)
  • bei Polytrauma Guillotine-Technik, bei Infektionen Kulissenschnitt bzw. zweizeitiges Vorgehen (ebenso an oberer Extremität)
  • bei Kindern Wachstumsfugen erhalten
Knochen
  • immer Periost retten, mit Kühlung sägen und Kanten glätten
  • ggf. Osteoplastik (z.B. Markraumverschluß nach Pirogoff, Marquardt, Ertl)
  • bei Exartikulationen gesunden Knorpel belassen
Gefäß
  • immer getrennt und 1-2 cm proximal des Knochenstumpfes ligieren und nicht kauterisieren
Nerv
  • am besten 3-4 cm proximal des Knochenstumpfes 3fach quetschen (Neff 1999) bzw. mit Schere durchtrennen (Ascherl und Gradinger 1997) und wegen der Begleitgefäße ligieren
Muskel
  • auf 5 "C" (Circulation, Contraction, Contractility, Consistency, Colour) achten (Ascherl und Gradinger 1997)
  • am besten Myoplastik (immer untereinander vereinen mit so wenig wie möglich Nähten, denn jede Naht bedeutet Nekrose)
  • ggf. Myodese (am Knochen befestigen, z.B. OS-Amputation nach Murdoch)
Naht
  • bei drohender Infektion halboffene Behandlung mit weiten Gummi-Drains und PMMA-Kette sowie wenigen weit durchgreifenden Nähten
  • bei florider Infektion offene Behandlung durch Kulissenschnitt und Schlauchverband
  • schließlich komplette Materialentfernung und ggf. Sekundärnähte (Neff 1999)

Methoden

Vorfuß
  • meist Exartikulation der Zehen in MTP-Gelenken nach Syme-James
Mittelfuß
  • transmetatarsal nach Sharp (subcapitulär) bzw. Sharp-Jäger (basisnah)
  • selten Amputation nach Lisfranc
  • eher transcuboidal nach Bona-Jäger
Rückfuß
  • selten tenomyoplastische Chopart-Amputation nach Marquardt
  • meist nach Pirogoff (tibiokalkaneale Fusion) bzw. Modifikationen nach Spitzy oder LeFort
Unterschenkel
  • selten OSG-Exartikulation nach Syme
  • sonst in allen Höhen nach Dederich (Myoplastik durch alle Muskeln) nach Burgess (Gastrocnemiusplastik) bzw. nach Persson (sagittaler Schnitt mit med. und lat. Lappenbildung)
  • bis Exartikulation im KG nach Slocu (Patell- und Kondylektomie), Gritti-Stokes (partielle Patell- und Kondylektomie) oder Mazet (Patell- und partielle Kondylektomie), diese ist immer noch besser als eine OS-Amputation
Oberschenkel
  • in allen Höhen bis Exartikulation im HG
  • Sonderform: Umkehrplastik nach Borggreve-Van Nes mit Resektion des distalen OS und KG, Drehung des US einschl. Fuß mit erhaltenen Weichteilen (einschl. Nerven und Gefäßen) um 180° und Fixation der Tibia mit dem Femur sowie Replantation der erhaltenen Weichteile (einschl. Nerven und Gefäße)
Stamm
  • Hemipelvektomie, Hemikorporektomie, Interthorakoscapuläre bzw. four quarter amputation nach Tickov-Limberg
Oberarm
  • Exartikulation im SG, Winkelosteotomie oder Stumpfkappenplastik nach Marquardt
  • evtl. Muskelkanal im Bereich des M. pectoralis nach Vanghettiund Sauerbruch
Unterarm
  • Exartikulation im EBG, Greifzange nach Krukenberg
Hand
  • Exartikulation im RKG, je nach Läsion so sparsam wie möglich

Komplikation

allgemein
  • abhängig von Grund- und Nebenerkrankung
  • Mortalität nur 5-15%
regional
  • Phantomschmerz (dolor)
  • bei Amputationen nach Pirogoff-Spitzy-LeFort absolute Beinlängendifferenz (BLD) von 3-4 cm (Zippel 1996)
lokal
  • Haut mit Narben
  • Muskulatur mit Ischämie, Nekrose, Infektion, Kontraktur
  • Knochen mit Grat und Kallus)
  • Nerv (Neurom) mit lokalem Stumpfschmerz (dolor)

Literatur

  1. Ascherl R, Gradinger R (1997) Amputationen, Exartikulationen und Prothesenversorgung. In Durst J (Hrsg.) Traumatologische Praxis. Schattauer, Stuttgart NewYork 93-107
  2. Matzen PF, Matzen PF (1988) Praktische Orthopädie. Johann Ambrosius Barth, Leipzig 45-54
  3. Neff G (1992) Allgemeine Amputationslehre. In Jäger M, Wirth CJ (Hrsg.) Praxis der Orthopädie. 2. neubearb. Aufl. Georg Thieme, Stuttgart NewYork 180-9
  4. Neff G (1992) Spezielle Stumpfformen. In Jäger M, Wirth CJ (Hrsg.) Praxis der Orthopädie. 2. neubearb. Aufl. Georg Thieme, Stuttgart NewYork 189-97
  5. Neff G (1999) Amputationen und prothetische Versorgung. In Mutschler W, Haas HP (Hrsg.) Praxis der Unfallchirurgie. Georg Thieme, Stuttgart NewYork 927-59
  6. Niethard FU, Pfeil J (1992) Orthopädie. 2. überarb. und erw. Aufl. Hippokrates, Stuttgart 267-73
  7. Niethard FU (1997) Kinderorthopädie. Georg Thieme, Stuttgart NewYork 279-82
  8. Rabl CRH, Nyga W (1994) Orthopädie des Fußes. 7., neu bearb. Aufl. Ferdinand Enke, Stuttgart 379-88
  9. RegensburgerG (1975) Orthopädische Einlagen- und Schuhversorgung. Johann Ambrosius Barth, Leipzig 240-53
  10. Wolff R Zilch H (1989) Amputation, Prothesenversorgung. In Zilch H, Weber U (Hrsg.) Orthopädie mit Repetitorium. Walter de Gruyter, Berlin NewYork 44-5
  11. Zippel H (1996) Orthopädie systematisch. Uni-Med, Lorch 76-8
      
Aktualisiert: 18.09.2012
    © 2007 - Dr. med. F. Uwe Günter   nach oben