Die Schmerzmittel

allgemeine Informationen für Patienten


  • Schmerzmittel werden auch Analgetika genannt und bringen den meisten Menschen und einigen Pharma-Konzernen z.T. sofortige kurz- bzw. mittelfristige Lösungen ihrer Probleme. Es sind chemische Substanzen, welche in einer bestimmten Dosis eine schmerzlindernde Wirkung im menschlichen Organismus hervorrufen.
  • Sie werden in die folgenden Gruppen - den Morphinen, welche vom Opium, dem Saft des Schlafmohns abgeleitet sind und den Nicht-Morphinen, wozu einige Rheumamittel zählen, eingeteilt.
  • Wegen des potentiellen Suchtpotentials von Morphium und des erheblichen bürokratischen Aufwandes bei dessen Verschreibung, werden viel häufiger Nicht-Morphine und neuerdings gehäuft Nervenmittel verschrieben.
  • Bei den Nicht-Morphinen ist dies nur bei einem akuten Schmerz nach einer Operation, durch eine Verletzung (Der Unfall) bzw. Infektion sinnvoll.
  • Allerdings werden die z.T. nicht einmal verschreibungspflichtigen und frei verkäuflichen Schmerzmittel viel zu häufig geschluckt, trotz dass sie gar nicht mehr richtig helfen.
  • Bei starken akuten Schmerzen durch Operationen und Verletzungen bzw. chronischen Schmerzen sollten nach Meinung der WHO mehr Morphine angewendet werden. Die WHO entwickelte ein Schema mit genauem Zeitplan und zahlreiche Gesellschaften (u.a. www.DGSS.org, www.IASP-pain.org) die Führung eines Schmerztagebuches, um den Schmerz optimal zu lindern und wenig Nebenwirkungen in Kauf zu nehmen. Hier ist optimalere Aufklärung und nicht Werbung nötig. Leider dominieren lange "Waschzettel", die wenige durchlesen oder verstehen. Es fehlen klare nichtpauschalisierte finanzielle Konzepte zur Entlohnung eines jeden Arztes (Ausnahme: überlasteter Schmerztherapeut und Facharzt mit Zulassung zur speziellen Schmerztherapie und Abrechnung von Pauschalen), welcher sich Zeit nimmt und evtl. einen Hausbesuch unternimmt, um nicht nur Schmerzmittel abzuwägen, über Wirkung und Nebenwirkung aufzuklären bzw. anhand von einfachen Protokollen, Messgeräten und Labor die Wirkung zu kontrollieren und gemeinsam mit dem Patienten solche Therapie auch ändert und schrittweise beendet, um dem Suchtpotential entgegenzuwirken.

spezielle Informationen für Kollegen


Synonym

  • Analgetika

Definition

  • chemische Substanzen, welche in einer bestimmten Dosis eine pharmakologische Wirkung im menschlichen Organismus hervorrufen und dabei Schmerzen lindern

Einteilung


Nichtopioide bzw. periphere A nichtsaure Nichtopioide bzw. Pyrazolone
  1. Aniline (Metamizol)
  2. Aminophenole (Paracetamol)
  3. andere (Butazon)
saure Nichtopioide
  1. Salizylate (Acetylsalizylsäure)
  2. nichtsteroidale Analgetika
    • Arylessigsäure-Derivate (Diclofenac, Indometacin, Acemetacin, Beofenac, Lonazolac)
    • Arylpropionsäure-Derivate (Ibuprofen, Naproxen, Ketoprofen, Carprofen, Fenoprofen, Flurbiprofen, Fenbufen, Tiaprofen)
    • Anthranilsäure-Derivate (Mefenaminsäure, Nifluminsäure)
    • Oxicam-Derivate (Piroxicam, Meloxicam, Tenoxicam, Lornoxicam
    • andere (Celecoxib, Rofecoxib)

Psychopharmaka


Antiepileptika bzw. Antikonvulsiva
  • GABA-Analoga (Pregabalin, Gabapentin)

Antidepressiva
  • selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, -reuptake inhibitor bzw. SSRI (Clomipramin, Fluoxetin, Citalopram, Sertalin, Paroxetin)
  • selektive Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer, -reuptake inhibitor bzw. SNRI oder NARI (Tapentadol, Desipramin, Lofepramin, Nortriptylin, Maprotilin)
  • Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer, -reuptake inhibitor bzw. SSNRI (Amitriptylin, Dibenzepin, Doxepin, Imipramin, Duloxetin)
  • trizyklische Antidepressiva bzw. nicht selektive Monoamin-Wiederaufnahme-Hemmern, -non selective monoamino reuptake in-hibitors bzw. NSMRI (Trimipramin)

Opioide bzw. zentrale A

  • Morphine
  • schwache Opioide (Tramadol, Tilidin, Naloxon, Codein, Dehydrocodein, Pethidin, Pentazocin, Dextropropoxyphen, Nefopam, Nalbuphin, Flupirtin (Muskelentspannungsmittel))
  • starke Opioide (Piritramid, Morphin, Fentanyl, Oxycodon, Buprenorphin, Sufentanil, Alfentanil, Hydromorphon, (Levo)-Methadon)

Ziel

Indikation

  • akuter Schmerz
  • chronischer Schmerz in Kombination mit anderen schmerztherapeutischen Verfahren (physikalische und psychologische Therapie)

Kontraindikation

  • Nichteinwilligung des kooperativen Patienten
  • Nebenwirkungen

Technik


akuter Schmerz
  • wenn möglich kausale zügige Diagnostik und Therapie einschl. Über- oder Einweisung zur ambulanten Kollegen bzw. in stationäre Einrichtungen
  • Ziel der Schmerzfreiheit bzw. "Urzustand"
  • immer nach Bedarf und Angaben des Patienten (Patienten kontrollierte Analgesie bzw. patient controlled analgesia (PCA))
  • nach Erfahrung (unter Beachtung von Begleitumständen (Ansprechbarkeit, Atmung, Blutdruck, Herz-, Leber- und Nierenfunktion) und Nebenwirkungen (Waschzettel) mit individueller Dosis)
  • Wahl eines einzigen Analgetikums mit schneller Pharmakokinetik

chronischer Schmerz
  • Ordnung aller bisherigen Befunde und evtl. speziellere bzw. "Lückendiagnostik" (fill the gaps)
  • Ziel der Schmerzlinderung bzw. Erhöhung der Lebensqualität
  • Einleitung einer multimodalen Schmerztherapie mit zeitgerechter Medikation
  • Auswahl der Analgetika nach Art und Stärke des Schmerzes bzw. der Begleitumstände (vgl. Abb. 6.1 S. 88 aus Marx 1999)
  • Dosisfindung, Optimumfindung, Restitutionsfindung (Freye 1995)
  • evtl. mehrere Analgetika (z.b. Stufenschema der WHO)
  • evtl. Adjuvantienen bzw. Co-Analgetika (Lokalanästhetika (Betäubungsmittel), Myotonolytika (Muskelentspannungsmittel), rheumatische Basismittel (rheumatische Basismittel), Gichtmittel (Gichtmittel), Osteoporosemittel (Osteoporosemittel), Kortikoide (Glucocorticoide bzw. Kortisol))

    Methoden (eine Auswahl)


    Metimazol

    • eines der besten nichtsauren peripheren Mittel, dann auch zentral wirksam wie Paracetamol, jedoch deutlich weniger NW
    • im Rahmen i.v. Therapie 1-2g (Cave: Agranulozytose 1:1.000.000)
    • als Tropfen titrieren und als Tabletten aller 4-6 h
    • alle anderen nichtsauren Nichtopioide schädigen Nieren und Leber und sind die häufigsten Gründe für Transplantation!

    Diclofenac, Ibuprofen und Naproxen

    • unspezifische Hemmung aller Typen der Cycloxigenase in saurem Milieu mit NW bei längerer unkritischer Anwendung
    • eigentlich nur noch oral je nach Körpergewicht und Klinik maximal 3 x tgl. oder als Retardform (Diclofenac bis 75mg/d bzw. max. b B bis 150mg/d, Ibuprofen bis 1200 bzw. max. 2400 sowie Naproxen bis 500 bzw. max. 1000mg/d, hier bei K bis 15mg/kg KG), max. 14 Tage, da sonst gastrointestinale NW wie Gastritis, Ulkus und Blutung, Bluthochdruck und KHK
    • bei i.m. 100faches Risiko für Anaphylaxie (deshalb schriftl. Aufklärung und 1h Überwachung mit i.v. Zugang, EKG etc.)
    • Oxicam-Derivate hemmer stärker Thrombozyten-Aggregation

    Coxibe

    • bei positiver Magenanamnese (hemmen selektiv Cox Typ 2)
    • 1 x tgl. (bei Rofecoxib gewichtsadaptiert 60, 90 oder 120mg, bei Celecoxib 100 oder 200m/d)
    • fördern wie alle sauren Nichtopioide Bluthochdruck, KHK und dessen Folgen

    Pregabalin

    • analgetisch (v.a. bei neuropathischem Schmerz), anxiolytisch und antikonvulsiv, schrittweise an- (zunächst abends, dann zügig bzw. aller 3-7d auch morgens und schließlich mittags, 150-300 max. 600mg/d) und langsam absetzen, sonst Entzugssymptome, bei hohem Alter, Nephropa-thie usw. niedrigere Dosis (ab 25mg bis max. je nach Krea), max. 5 Jahre lang geben und nicht Kindern <12a, Lyri-ca ®

    Nebenwirkungen
    • sehr häufig Benommenheit, Schläfrigkeit
    • häufig Appetitsteigerung, Übersteigerung (Euphorie), Verwirrung, Reizbarkeit, Libido-Verringerung, Haltungsstörungen, Bewegungsstörungen, Gangstörungen, Zittern, Sprechstörungen, Gedächtnisstörungen, Aufmerksamkeitsstörungen, nervliche Missempfindungen, Verschwommensehen, Doppelbilder, Schwindel, Erbrechen, Mundtrockenheit, Verstopfung, Blähungen, Erektionsstörungen, Trunkenheitsgefühl, Abgeschlagenheit, Wasseransammlungen in Armen und Beinen, Wasseransammlungen im Gewebe (Ödeme), Gewichtszunahme
    • gelegentlich Essensverweigerung, Wahnvorstellungen, Panikattacken, Ruhelosigkeit, Aufregung, Depression, Niedergeschlagenheit, Stimmungsschwankungen, Persönlichkeitsstörungen, Schlaflosigkeit (vermehrt), Wortfindungsstörungen, abnorme Träume, LibidoSteigerung, Orgasmus-Unfähigkeit, Teilnahmslosigkeit, Ohnmacht, Körperstarre, Muskelkrampf, seelische Übererregbarkeit, Geschmacksverlust, Organfunktionsstörungen, Schwindel (nach dem Wasserlassen), Handzittern bei zielgerichteter Bewegung, Augenzittern, Denkstörungen, Sprachstörungen, Reflex-Verringerung, Empfindungsstörungen, Gedächtnisverlust, Überempfindlichkeit, brennendes Gefühl, Sehstörungen, geschwollene Augen, Gesichtsfeldeinengung, Sehschärfenverringerung, Augenschmerzen, Schwachsichtigkeit, trockene Augen, Tränenfluss-Verstärkung, Herzrasen, Gesichtsrötung, Hautrötung (mit Wärmegefühl), Atembeschwerden, trockene Nase, Blähbauch, Sodbrennen, Speichelfluss-Vermehrung, Mundempfindungsstörungen, Ausschlag (pickelförmig), Schwitzen, Muskelzuckungen, Gelenkschwellungen, Muskelkrämpfe, Muskelschmerzen, Gelenkschmerzen, Rückenschmerzen, Armschmerzen, Beinschmerzen, Muskelsteifigkeit, Harninkontinenz, Harnverhaltung, Ejakulationsverzögerung, Störungen der Sexualfunktion, Stürze, Engegefühl in der Brust, Schwäche, Durst, Blut-Enzym-Werterhöhung (CK, ALAT bzw. GPT und ASAT bzw. GOT), Blutplättchen-Verminderung
    • selten Neutrophilen-Mangel, Blutzucker-Mangel, Enthemmung, gehobene Stimmungslage, Bewegungshemmung, Riechstörung, Schreibstörungen, "Tunnelblick", "Wackelbilder", verändertes räumliches Sehen, Lichtsehen, Augenreizung, Pupillenerweiterung, Schielen, Lichtempfindlichkeit, Überhörigkeit, Herzrhythmusstörungen (AV-Block ersten Grades, Sinustachykardie, Sinusbradykardie, Sinusarrhythmie), niedriger Blutdruck, Bluthochdruck, kalte Arme und Beine, Nasenbluten, Halsenge, Nasenentzündung, Rachenentzündung, Husten, verstopfte Nase, Schnupfen, Schnarchen, Nesselsucht, kalter Schweiß, Muskelauflösung, Wasserbauch, Bauchspeicheldrüsenentzündung, Verdauungsstörung, Halsmuskelkrämpfe, Nackenschmerzen, Nierenversagen, Harnflussvermehrung, Menstruationsausbleiben, Brustabsonderungen, Brustschmerzen, Regelschmerzen, Brustvergrößerung, Unterhautödeme (Anasarca), Fieber, Steifigkeit, verstärkte Schmerzen, Unterzuckerung, Blut-Kalium-Mangel, Weiße Blutkörperchen-Mangel, Blut-Kreatinin-Wertanstieg, Gewichtsverlust
    • aber auch Überempfindlichkeit, Kehlkopfschwellung, allergische Reaktion, Bewusstseinsverlust, Denkstörungen, Kopfschmerzen, Sehvermögensverlust, Hornhautentzündung, Herzmuskelschwäche, Zungenschwellung, Durchfall, Übelkeit, Stevens-Johnson-Syndrom, Juckreiz, Harnverhaltung, Gesichtsödem

    Gabapentin

    • analgetisch (v.a. bei neuropathischem Schmerz), anxiolytisch und antikonvulsiv, schrittweise an- (zunächst abends, dann zügig bzw. aller 3-7d auch morgens und schließlich mittags, 300-900 1. Woche, evtl. bis 2400 in 2. und 3600mg in 3. Woche/d) und langsam absetzen, sonst Entzugssymptome, bei hohem Alter, Nephropathie usw. niedrigere Dosis (ab 1500 bis max je nach Krea), max. 5 Jahre lang geben und nicht Kindern <12a, Neuron-tin ®

    Nebenwirkungen
    • sehr häufig Schläfrigkeit, Müdigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Gewichtszunahme, Nervosität, Schlafstörungen, unsicherer Gang, Augenzittern, Missempfindungen und Kribbeln (Parästhesien), Appetitlosigkeit
    • häufige Nebenwirkungen Schwächegefühl, Sehstörungen (Schwachsichtigkeit, Doppeltsehen), Zittern der Hände, Zuckungen, Gelenkschmerzen (Arthralgie), Schmerzen, Reflexveränderungen (Verstärkung, Abschwächung, Fehlen), Durchfall, Sprechstörungen, Denkstörungen, Gedächtnisstörungen, trockener Mund, depressive Verstimmungen, Verwirrung, Gefühlsschwankungen, Verdauungsstörungen, Verstopfung, Bauchschmerzen, Blasenschwäche, Appetitsteigerung, Schnupfen, Rachenentzündungen, Husten, Muskelschmerzen, Rückenschmerzen, Ödeme (im Gesichtsbereich, an Extremitäten oder am ganzen Körper), Impotenz, Zahnanomalien, Zahnfleischentzündungen, Hautjucken, Mangel an weißen Blutkörperchen, Knochenbrüche, Blutgefäßerweiterung, Blutdruckerhöhung, Halstrockenheit, Fieber, Akne, Hautausschlag, Blähungen, Sensibilitätsstörungen, Atemnot
    • bei Kindern von drei bis zwölf Jahren gereiztes Verhalten, Atemwegsinfekte, Bronchitis, übermäßige und unkontrollierte Bewegungen
    • selten Blutplättchenmangel, Herzklopfen, Herzstolpern, Herzrasen, Ohrgeräusche, Bauchspeicheldrüsenentzündung, Leberentzündung, Gelbsucht, allergische Reaktionen (Stevens-Johnson-Syndrom, Erythema multiforme), Hautreaktionen, Brustschmerzen, allergische Reaktionen, Nesselsucht, erhöhte Leberenzymwerte, Bewegungsstörungen (wie Veitstanz, fehlende Muskelspannung), Wahnvorstellungen, Haarausfall, Hautschwellungen im Gesichtsbereich (Angioödem), akutes Nierenversagen

    Amitryptillin u.a. Antidepressiva

    • antidepressiv, schlaffördernd, anxiolytisch,
    • bei Schmerztherapie nur abends 25-100mg (bei >18a 5mg/kg KG), da nach Einnahme für Stunden sedierend, erst nach 1-3 Wochen aufhellend
    • frühestens nach 4-6 Wochen schrittweise absetzen, sonst Entzugssymptome

    Tapentadol

    • mittelstark analgetisch, für alle Schmerzarten, als Retardform zunächst 2 x tgl. 50mg (max. 500mg/d), alternativ zu Opioiden, schrittweise absetzen, Dosis reduzieren bei Nephro- und Hepatopathie, nicht <18a, Palexia ®

    Flupirtin

    • gehört zu Muskelentspannungsmitteln (Muskelentspannungsmittel)
    • mittelstark analgetisch, keine Toleranzentwicklung, 3-4 x tgl. 100mg bis max 600mg/d, Katadolon ®

    Tramadol

    • 1/10 Wirkstärke zu M, stark analgetisch, antitussiv, kaum atemdepressiv, nur postoperativ oder -traumatisch bis max. 400mg/d, jedoch kreislaufdepressiv, gering obstipierend, fördert Übelkeit,

    Tillidin/Naloxon

    • 1/5-1-10 Wirkstärke zu M, agonistisch/antagonistisch, stark analgetisch, gering antitussiv, sonst s.o., auch im Rahmen chron. bzw. Nicht-Tumor-Schmerz bis max. 600/48mg/d, jedoch nicht als Tropfen, da hier Naloxon unwirksam, nur wegen Naloxon weniger NW wie Tramadol, verlängert Blutungszeit (Cave: orale Antikoagulatien)

    Codein

    • 1/5 Wirkstärke zu M, antitussiv, mäßig schlaffördernd, alternativ postoperativ bei Reizhusten, als Tropfen bei K, bis max. 0,3mg/kg KG (bei 70 kg also 200mg/d), bis 100mg nicht BtM-rezeptpflichtig,

    Oxycodon

    • sehr stark analgetisch, 1/2 bis 2/3 Wirkstärke zu M (mit Naloxon im Verhältnis 2:1 sogar 4fach), wirkt 3-7h, als Retardform bis 12h, max. 80mg/d, BtM-rezeptpflichtig, Oxygesic ®

    Morphin

    • sehr stark analgetisch, wirkt 4 h, als Retardform 8-12h, max 2000mg/d, BtM-rezeptpflichtig, Sevredol ®, Capros ®,

    Hydromorphon

    • BtM-rezeptpflichtig, Palladon ®

    Buprenorphin

    • sehr stark analgetisch, Wirkstärke zu M 20fach, wirkt 6-8h, max 8-15 mg/d, BtM-rezeptpflichtig, Temgesec ®, als transdermales System Transtec ® 35-70µg/h,

    Fentanyl

    • sehr stark analgetisch, stark antitussiv, kaum schlaffördernd, aber atemdepressiv, fördern Rigidität der Muskeln, hohes Suchtpotential, BtM-rezeptpflichtig, als transdermales System Durogesic ® oder Norspan ® 25-150µg/h, bei Tumordurchbruchschmerz als Nasenspray

Literatur

  1. Anonymus (2003) Nochmals zur intramuskulären Injektion nicht steroidaler Antirheumatika. arznei-telegramm 10: 87
  2. Freye E (1995) Opioide in der Medizin. 3. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg NewYork London Paris Tokyo Hongkong Barcelona Budapest
  3. Kuschinsky G, Lüllmann H (1987) Kurzes Lehrbuch der Pharmakologie. 11. neubearb. Aufl. Georg Thieme, Stuttgart NewYork 257-94
  4. Marx A (1999) Grundlagen der Schmerztherapie. In Schockenhoff B (Hrsg.) Spezielle Schmerztherapie. Urban & Fischer, München Jena 1-21
  5. Schattenkirchner M (1992) Medikamentöse Therapie. In Jäger M, Wirth CJ (Hrsg.) Praxis der Orthopädie. 2. neubearb. Aufl. Georg Thieme, Stuttgart NewYork 167-70
      
Aktualisiert: 12.08.2012
    © 2007 - Dr. med. F. Uwe Günter   nach oben