Triggerpunkt und myofasziales Schmerzsyndrom

Synonym

  • TP und MS(S)

Historie

  • in den 1950er-Jahren beschrieb Janet Travell (Leibärztin von John F. Kennedy) myofasziales Schmerzsyndrom
  • 1983 mit Dave Simons Übertragungsschmerzmuster als referred pain erfasst

Definition

  • Der Begriff Triggerpunkt stammt vom englischen Begriff "trigger", (gemeint ist ein Auslöser oder Schalter) ab und stellt ein palpables bzw. tastbares Knötchen in ödematös verquollenen Zonen von Muskeln und dazugehörigem Bindegewebe, welches spontan (aktiv) oder erst auf Druck bzw. beim Zusammendrücken (latent) lokal empfindlich ist, Schmerzen auslöst und bei ausreichender Überempfindlichkeit einen so genannten Übertragungsschmerz (referred pain) und vegetative Phänomene sowie eine Störung der Gelenkbeweglichkeit hervorruft, dar.
  • Das myofasciale Schmerzsyndrom ist also die klinische Erscheinung eines oder mehrerer aktiver Triggerpunkte mit ausstrahlenden Schmerzen unabhängig vom Segment, möglicher vegetativer Symptome sowie der Gelenkbeweglichkeit (functio läsa) von Fehlhaltung bis Kontraktur.

ICD-10

  • M79.1 myofasziales Schmerzsyndrom

Häufigkeit

Prävalanz

  • Muskelschmerz: Lebenszeitprävalenz 60-85%,
  • myofascialer Triggerpunkt: Punktprävalenz 30%,
  • in Italien muskuloskelettaler Schmerz häufigster Grund für Arztbesuch (Mense 2008)

Ätiologie

  • Läsionen (lokale Mikrorupturen) v.a. an der neuromuskulären Endplatte bei oder nach übermäßiger exzentrischer Kontraktion, repetitiven niedrigintensiven Belastungen oder anhaltender isometrischer Muskelarbeit (Gröbli und Reichl 2008)

Pathogenese

  • durch Läsion des sarkoplasmatischen Retikulums Freisetzung von Calcium mit Mikro-Dauer-Kontraktion (hochfrequente Signale mit geringer Amplitude und dauerhafter Veränderung des Calcium-Speichers)
  • Kontraktionsknoten verengt Kapillare (Theorie der Energiekrise)
  • Ischämie erzeugt Acidose und Freisetzung von Serotonin, Bradikinin (durch Aktivität von Kallikrein) und Prostaglandin E2 (durch Aktivität COX (Cyclooxigenase) mit Schmerz-Sensibilisierung (z.B. Druckschmerz) und damit lokale Entzündung
  • durch Entzündung Anstieg NGF (nerv growth factor) und nozizeptiver Reiz (meist über ATP)
  • durch H+ und ATP Aktivierung Rezeptor (ATP über P2X3 und H+ über TRPV (transient receptor cation channel) Typ V1 und ASIC (acid sensing ion channel)
  • weiterhin Neuropeptide wie Substanz P, CGRP (calcitonin gene related peptide) mit erhöhter Gefäßpermeabilität und Ödem
  • schmerzhafte Triggerpunkte an 3 Orten:
    • je nach Läsion im Muskelbauch nahe der Endplatte (Freisetzung von ACH (Acetylcholin) mit lokalem circulus vitiosus bzw. Theorie der gestörten Endplatte)
    • am Sehnenansatz oder –ursprung (Insertionstendopathie bzw. Enthesiopathie?)
    • weit entfernt von der ursächlich fehlbelasteten Region
  • diese Schmerzausstrahlung orientiert sich oft an Segmenten bzw. hängt von ineffektiven Synapsen im Hinterhorn des Rückenmarks ab
  • hier zusätzliche Weiterleitung eines übertragenen polysegmentalen Impulses über tractus spinothalamicus nach zentral
  • selten lokale Zuckungsreaktion als fraglicher spinaler Reflex
  • häufig über Kontraktion von mehreren TP Myogelose mit Übergang zu so genanntem Hartspann und Verkürzung
  • dadurch Kontraktur (Muskelverkürzung bzw. Kontraktur) mit Insertionstendopathie bzw. Enthesiopathie möglich (Sehnenansatzerkrankung bzw. Insertionstendopathie)

Lokalisation

  • meist in der Mitte des Muskelbauches
  • nach eigenen Erfahrungen v.a. bei posturalen und tonischen Muskelen wie Mm. flexores et extensores digiti manus, teres minor, serratus, erector spinae, sternocleidomastoideus, scaleni, pterygoideus lateralis, pectoralis minor, quadratus lumborum, ileopsoas, piriformis, glutei, tensor fasciae latae, triceps surae (v.a. soleus)

Klinik

  • spontane Schmerzen (myfasziales Schmerzsyndrom bzw. M(F)SS) und/oder ein bzw. mehrere spontan oder erst auf Druck empfindliche Muskelknötchen (Triggerpunkt), die in eine bestimmte Richtung ausstrahlen (referred pain) und als "Pseudoradikulärsyndrom" oder "Wurzelreizsyndrom" verkannt werden (beide Begriffe sollten niemals verwendet und durch regionale Begriff mit dem Anhängsel –algie mit dem dazugehörigen Triggerpunt und evtl. Muskelpathologie (bei Dysbalance Muskeldysbalance, Myogelose, Hartspann Muskelverspannung bzw. Myogelose oder Verkürzung Muskelverkürzung bzw. Kontraktur) ersetzt werden)
  • gelegentlich so nah an Sehne, dass Klinik wie bei Insertionstendopathie bzw. Enthesiopathie
  • von Ziehen über Brennen bis hin zu einem Gefühl der Kraftlosigkeit
  • oft Zucken der Muskelfaser
  • meist Schmerz, der als Gelenkschmerz wahrgenommen wird (schmerzendes Gelenk ist eingeschränkt beweglich und sollte nicht gleich als "Chondropathie" diagnostiziert, sondern als durch den Gelenkbegriff mit dem Anhängsel –algie mit dem werden dazugehörigen Triggerpunt und evtl. Muskelpathologie (bei Dysbalance Muskeldysbalance, Myogelose bzw. Hartspann Muskelverspannung bzw. Myogelose oder Verkürzung Muskelverkürzung bzw. Kontraktur) ersetzt werden)

Diagnostik


Status


Palpation
  • bei spindelförmigen Muskeln mittig in Höhe des Muskelbauches bzw. im Bereich der Endplatten
  • im Verlauf der Muskelfaser Hartspann oder taut band, als Vorstufe des Triggerpunktes
  • Knötchen, welches erst bei Druck durch Querfriktion zuckt und Schmerz auslöst (oft mit Ausstrahlung)
  • spontaner Schmerz auch ohne Druck
  • bei Aggregation mehrerer MTrP Myogelose bis Hartspann
  • Verkürzung des Muskels bzw. Kontraktur möglich

Labor

  • unauff.

Radiologie

  • unauff.

Kriterien


nach Travell und Simons

  • Muskulärer Hartspannstrang (Taut Band)
  • "Knötchen" auf dem Hartspannstrang mit verstärktem Druckschmerz (Tender Nodule)
  • Wiedererkennung des Schmerzes (Recognition)
  • Charakteristischer ausstrahlender Schmerz (Reffered Pain)
  • Lokale Zuckungsreaktion (Local Twitch)

Differentialdiagnostik

  • tender point (kein "Knötchen", Druckschmerz am Muskel-Sehnen-Übergang, keine Ausstrahlung, Hyperalgesie, meist symmetrisch und multipel, an großen Gelenken, in Histo ragged red fibers) (Adapatations- und Streßsyndrom)
  • fascialer (die Hülle betreffend), ligamentärer (den Kapsel-Band-Apparat betreffend), periostaler (die Knochenhaut betreffend), subkutaner Druck- oder Schmerzpunkt (unter der Haut bzw. des Bindegewebe betreffend) oder kutaner Druck- oder Schmerzpunkt (in der Haut liegend)
  • Radikulopathie (so genannte Minussymptome) und andere Schmerzprojektionen (somatisch visceraler, reflektorischer und sympathischer Schmerz (Der Schmerz))
  • neuropathischer Schmerz
  • complexes regionale Schmerzsyndrom Sudeck-Leriché bzw. CRPS

Therapie


kausal

konservativ operativ
  • generell kontraindiziert, da potentieller Auslöser (egal ob lokale oder Vollnarkosen)

symptomatisch

konservativ
  1. Physiotherapie
    • Manualtherapie
      • Manualtherapie bzw. manuelle Medizin
      • Lösung der MTrP mittels reflektorischer Techniken oder mechanischer Lösung (besonders bei chronischen) durch Palpation der Muskeln mit starkem Druck und Dehnung entlang ihres Faserverlaufs sowie der Muskelhäute und damit Verbesserung der Beweglichkeit einzelner Muskeln gegeneinander
      • Alternative bzw. Ergänzung ist die Myofasciale realase Technik (MyT), mit deren Hilfe man schmerzhafte Zonen auf sehr sanfte Art behandeln kann
    • Kryotherapie
    • Elektrotherapie
  2. örtliche Betäubung bzw. therapeutische Lokalanästhesie
    • örtliche Betäubung bzw. Lokalanästhesie, Die Neuraltherapie
    • Nadelungstechniken, Infiltration oder Dry Needling (Die lokale Zuckungsreaktion (engl. Local Twitch) ist bei den Techniken als Zeichen der sicheren Lokalisation der Nadel gefordert und bei den oberflächlichen Muskeln gut sichtbar.)
    • Effekt der Infiltration beruht offensichtlich nicht nur auf der chemischen Wirkung des Lokalanästhetikums, sondern sowohl auf der reflektorischen "Local Twitch- Reaktion als auch auf einem "Ausspüleffekt" der vaso-nozizeptiven Substanzen aus dem myofaszialen Triggerpunkt.
  3. Akupunktur
    • Die Akupunktur
    • Ashi (Eine exakte Punktlokalisation ist für diese Behandlungsmethoden unabdingbar. Das gezielte Dry Needling von MTrP scheint der herkömmlichen Akupunktur trotzdem überlegen zu sein.)
  4. extrakorporale Stoßwellen-Therapie (ESWT)
    • extrakorporale Stoßwellentherapie
    • Quelle: Internet
    • Auf Grund der hohen Geschwindigkeit des Gerätes können hierbei größere Muskelflächen in einer Sitzung behandelt werden.
    • Man unterscheidet die radiale Stoßwelle, die ihr Energiemaximum an der Eintrittsstelle auf der Haut hat und deren Energie sich dann im Gewebe radial (diffus) ausbreitet, von der fokussierten ESWT, deren Energiemaximum sich je nach gewünschter Eindringtiefe im Gewebe bündelt.
    • Die radiale Stoßwelle ist aufgrund der geringen Eindringtiefe zur Behandlung von oberflächlichen MTrP und zur unspezifischen Muskeltherapie geeignet.
    • Die fokussierte ESWT ist in der Lage, bei exaktem Fokussieren des MTrP entsprechende Schmerzphänomene der Wiedererkennung und des Übertragungsschmerzes während der Behandlung auch in tiefer gelegenen Muskelschichten auszulösen. (Die profunde Palpation ist Voraussetzung der Behandlung von myofaszialen Schmerzen mittels fESWT und dient der exakten Tiefenlokalisation von MTrP. Die Energieflussdichte (EFD) bewegt sich bei dieser Art des Einsatzes der fESWT ausschließlich im niedrigenergetischen Bereich (EFD: 0.0 – 0.25 mJ/mm2). Zur Durchführung einer direkten MTrP-ESWT erscheint der Einsatz eines punktgenauen, relativ kleinen Fokus von Vorteil zu sein, damit keine weiteren unnötigen nozizeptiven Reize an anderen Strukturen ausgelöst werden, was sowohl die Diagnostik als auch die Therapie negativ beeinträchtigen würde.)

Komplikation

  • Die Triggerpunkt-Behandlung ist und bleibt allerdings zusätzlich und ersetzt nicht die herkömmlichen Diagnosen und Verfahren.
  • Denn ein Muskel kann sich auch durch die Fehlstellung eines Gelenkes verhärten.
  • Werden nur die Triggerpunkte behandelt, so wird sich die Verhärtung wieder bilden, solange die Ursache, die Gelenkfehlstellung, nicht beseitigt ist.

Prognose

  • Eine differenziertere Diagnostik von Beschwerden, die myofasziale Triggerpunkte in die Untersuchung mit einbezieht, erhöht das Verständnis der Schmerzursache und ist sinnvoll, um unnötige apparative Untersuchungen und komplikationsträchtige Operationen zu vermeiden.
  • Triggerpunkte und ihre Begleitsymptome sind auch nach Jahren der Chronifizierung durch die manuelle Triggerpunkt-Therapie noch gut behandelbar.
  • Die manuelle Therapie wird zuweilen als schmerzhaft empfunden, kann aber bei Einwurf des Patienten jederzeit gestoppt werden.
  • Oft wird der Behandlungsschmerz auch als "Wohlweh" empfunden, und schon nach wenigen Handgriffen setzt eine spürbare Erleichterung ein.
  • Die Verklebungen im Bindegewebe verschwinden durch die Behandlung, die Muskeln sind wieder voll dehnbar, die Schmerzen bessern sich, Kraft und Beweglichkeit nehmen zu.
  • Durch Mitbehandlung der Triggerpunkte kann in letzter Instanz manch unnötiger operativer Eingriff vermieden werden.

Literatur

  1. Gröbli C, Reilich P (2008) Mit Nadeln und Dehnen gegen Druckdolenz und Hartspannstrang. Orthopädie & Rheuma 3: 47-50
  2. Mense S (2008) Muskelschmerz: Mechanismen und klinische Bedeutung. Dt. Ärztebl 105/12: 214-9
  3. Mense S (2011) Unterschied zwischen myofaszialen Triggerpunkten und "tender points". Der Schmerz 1: 93-103
  4. www.google.com (Suche: Triggerpunkt-Definiton…)
      
Aktualisiert: 22.01.2014
    © 2007 - Dr. med. F. Uwe Günter   nach oben