Chronischer Schmerz und Schmerzkrankheit

allgemeine Informationen für Patienten


  • Wenn eine Schmerzsymptomatik ohne hinreichende Erklärung andauert, spricht man vom chronischem und nicht mehr vom akuten Schmerz.
  • In Deutschland werden ca. 5 Mio. Schmerzpatienten (6,25%) vermutet, wobei ihre Zahl steigt. Damit handelt es sich um eines der häufigsten Krankheitsbilder.
  • Ursächlich wird ein einmalig zu starker Schmerzreiz (vgl. Wunde, Unfall, Schock), immer wiederkehrende Schmerzreize (vgl. Entzündungen, Arthrosen), aber auch so genannte Störfelder bzw. -herde diskutiert.
  • Es geht sogar soweit, daß alle körperlichen Informationen (egal ob von äußerer oder innerer Umwelt) nicht mehr im Rückenmark bzw. Hirnstamm gefiltert bzw. gepuffert werden, sondern spontane Schmerzreize nach jahrelanger "Stille" zum Großhirn gelangen und wie bei einer Immunantwort nach einer Impfung die o.g. Reaktionen hervorrufen können ("Schmerzgedächtnis").
  • Ein erhöhtes Risiko, an chronischen Schmerzen zu leiden, besteht für Menschen in "schwierigen" Lebenssituationen, wozu nicht nur Arbeitslosigkeit und das "Alleinsein" zählen, sondern auch bei übertriebener Hilfsbereitschaft (so genanntes Helfer-Syndrom), gesteigerter Selbstbeobachtung bzw. Perfektionismus, Inaktivität bzw. monotoner Überlastung und Streß. Diese Menschen haben eine gestörte Schmerzwahrnehmung bzw. gestörte Beeinflussung dieses Schmerzerlebnisses durch körperliche, psychische, soziale und kulturelle Faktoren. Sie leiden meist an Rücken- bzw. nicht genau lokalisierbaren Schmerzen, welche auch nachts bzw. völlig unabhängig von jeglicher Belastung auftreten.
  • Der Schmerz ist zum Mittelpunkt ihres Lebens geworden. Diese Patienten können nicht mehr ohne den Schmerz sein, haben zahlreiche Arztbesuche, ja sogar Tablettenmißbrauch und Operationen ohne Erfolg hinter sich ("Keiner kann mir helfen") bzw. suchen jeden neuen möglichen Kontakt ("Sie sind der oder die letzte, der bzw. die mir helfen kann").
  • Die Behandlung besteht zum einen aus einer konsequenten Behandlung eines akuten Schmerzes bei Wunden, Unfällen und Schock (auch seelisch!), einer Entzündung (nicht nur Antibiotika, sondern auch Stärkung des Immunsystems durch Probiotika), einer Störung des Stoffwechsels (Zucker, erhöhte Blutfette, Gicht usw.) sowie des chronischen Schmerzes an sich (z.B. Gesprächstherapie, Verhaltenstherapie, Antidepressiva, Antikonvulsiva, Neuromodulatoren, Morphine, Elektrotherapie, örtliche Betäubung, Neuraltherapie, Akupunktur (Morphine, Ultraschall und Elektrotherapie, örtliche Betäubung bzw. Lokalanästhesie, Neuraltherapie, Akupunktur) und zum anderen aus der Aufklärung über Chronifizierungspotentiale sowie den Zusammenhang Körper-Seele-Schmerz, so daß der Pat. sein körperbetontes Krankheitsgefühle aufgibt (ein Knochen bzw. Gelenk tut sehr selten isoliert weh!) und ein psychosomatisches Krankheitsverständnis akzeptiert (Die Schmerztherapie).

spezielle Informationen für Kollegen


Definition

  • wenn eine Schmerzsymptomatik ohne hinreichende Erklärung über 6 Monate andauert (Hähnel 1999, Marx 1999)
  • Der chronische Schmerz kann sich zu einer eigenständigen krankheit entwickeln, nach IASP (International Association for the Study of Pain): chronischer Schmerz = biopsychosoziale Erkrankung (Niesert und Zenz 2005)

Häufigkeit

  • in Deutschland ca. 5 Mio. Schmerzpatienten (aber nur 60000 in 220 Praxen)

Ätiologie

  • einmalig für den Patienten zu starker Reiz
  • rezidivierende Noxen ("Mikrotraumata")
  • Einlagerung von Toxinen, Erregern, "Schlacken" etc. im Bindegewebe (Matrix)
  • Störfelder bzw. -herde

Risiko

biographisch

  • schwierige Lebenssituationen, Mißbrauch, Brutalität, Lieblosigkeit, Verwahrlosung, Trauer, Schuld, Not

sozial

  • Alter >50, niedriger soziale Schicht bzw. Qualifikation, Sprach- und Verständigungsprobleme, Überlastung in Alltag und Beruf mit Angst um und Mobbing am Arbeitsplatz

psychisch

  • Copingschwäche, Depression, Angst, Schmerzvermeidungsverhalten wie Inaktivität, Isolierung, Antriebsstörung, Hilf- und Hoffnungslosigkeit, passive oder maladaptive Krankheitsbewältigung, gesteigerte Selbstbeobachtung, körperliche Mißempfindung, hohes Beeinflussungsempfinden

kulturell

  • Schmerzfamilien, mediterane Kulturen

organisch

  • schlechte Haltung mit monotoner Überlastung und muskulärer Dysbalance, Mikrotraumata, Verschleißerscheinungen mit reaktiven Veränderungen an WS und Gelenken
  • chron. Schwermetallbelastung

Pathogenese


Nozizeption

  • primärer Reiz verändert Membranpotential (Frequenz und Höhe) einer Nervenendigung (mechanisch, aktinisch, chemisch, thermisch…)
  • bei weiterer Reizung des Nozizeptors mögliche Postulierung "schlafender" Nozizeptoren sowie Umwandlung in einen echten Rezeptor mit Erniedrigung der Reizschwelle (Freye 1995, Marx 1999)

Sensibilisierung

  • über Mg+-Ionen-abhängige NMDA(N-Methyl-D-Aspartat)-Rezeptoren der A?- und C-Fasern mit glutaminergen Synapsen im RM vermehrter Einstrom von Ca++-Ionen und Aktivierung von second-messenger-Systemen (über Phospholipase Freisetzung von Diacylglycerol und Inositoltriphosphat)
  • Veränderung des Genoms von Nerven- bzw. Ganglienzellen mit plastischer Verformung
  • Potenzierung ("wind up") bestimmter Rezeptoren (z.B. AMPA(Aminohydroxy-Methylisoxazole-Propion-Säure)-Rezeptor) mit vermehrtem Einstrom von Na+-Ionen (Freye 1995, Sandkühler 2001)
  • erhöhte Bereitschaft, erhöhte Frequenz bzw. spontanes AP im 1. Neuron

Regulation

  • Abschwächung von absteigenden Bahnen (Tractus corticospinalis et reticulospinalis) aus dem zentralen bzw. periaquäduktalen Höhlengrau des Mittelhirns (Locus coerulens et Nucleus raphe magnus) mit hemmender Synapsen an Dendriten des 1. Neurons mittels Serotonin (serotinerge Bahnen) sowie Endorphine (endophinerge Bahnen) mit lebhafter Verschaltung der Interneurone auf spinaler Ebene und erhöhter motorischer, vasomotorischer, vegetativer und humoraler Reflexbereitschaft

Verarbeitung

  • gestörte Schmerzwahrnehmung, -lokalisation und -empfindung durch gestörte supraspinale Schmerzleitung zum Thalamus, subkortikale Weiterleitung zum limbischem System sowie gestörte Assoziation mit Frontalhirn (Freye 1995)
  • gestörte Beeinflussung dieses Schmerzerlebnisses durch somatische, psychische, soziale und kulturelle Faktoren (gestörte Schmerzmodulation)
  • "Der chronische Schmerz ist biologisch wertlos. Er ist jedoch zu einem eigenständigen, durch biopsychosoziale Faktoren modulierten Krankheitsbild geworden." (vgl. S. 18 aus Hähnel 1999)
  • (vgl. Tab. 17 S. 29 aus Hähnel 1999)

Lokalisation

  • meist Rückenschmerzen

Klinik

nozizeptiver Schmerz

  • rheumatischer Schmerz, Synovialitiden und alle entzündlich bedingten Schmerzen einschl. Häute, Schmerz des BA (von Myalgie, myofaziale und fibromyalgieforme Schmerzen, Arthralgie, alle Dorsalgien, Knochenschmerz), visceraler Schmerz, ischämischer Schmerz

neuropathischer Schmerz

sympathikotone Schmerz

zentraler Schmerz

  • Thalamusschmerz,

weitere

Symptomatik

  • diffuser DS, KS, SS bzw. Schmerzangaben
  • fehlendes organisches Korrelat
  • Angabe von Dysästhesien, Parästhesien, Hyperpathien, Panalgesien
  • demonstrative Haltung (Hinken, Fehlhaltung) und Funktionseinschränkung ("steife" Gelenke, "gelähmte" Muskeln und "fast taube" Hautregionen)
  • psychologische Befunde

Diagnostik

  • (vgl. Tab. 5, 6.1-3 Stadieneinteilung der Schmerzchronifizierung nach Gerbershagen S. 20-3 aus Hähnel 1999)

Anamnese

JA
  • hohes subjektives Beeinträchtigungsempfinden (Disability) ohne adäquate Organpathologie
  • unanatomische Schmerzlokalisation und -ausbreitung
  • Hilflosigkeit
  • Katastrophisierung
  • Depressivität
  • maladaptive Krankheitsbewältigung mit Inaktivität und Isolierung
  • passive Lebenseinstellung
  • übertriebener Ehrgeiz, Hilfsbereitschaft (Helfer-Syndrom) sowie Harmoniebestreben)
EA
  • hohe Anzahl vorbehandelnder Ärzte (doctorshopping, Koryphäenkiller), Diagnoseverfahren sowie passiven und invasiven Therapien/Operationen)
SA
  • lange Arbeitslosigkeit
  • Angst um Arbeitsplatz
  • Unzufriedenheit am Arbeitsplatz
  • Mobbing
  • lange Krankschreibung
  • Rentenbegehren, Rentenantrag, Zeitrente

Status

  • eine Schmerzkrankheit ist nicht an eine Organklinik gebunden
Test
  • Schmerzskala (z.B. VAS nach WHO von 0 - 10)

Labor

  • nur z.A. einer Organpathologie

Radiologie

  • nur z.A. einer Organpathologie

Differentialdiagnostik

  • nicht sinnvoll, da multimodale Diagnostik und Therapie notwendig

Therapie

kausal

symptomatisch

pharmakologischer Weg
  1. nozizeptiver Schmerz
  2. neuropathischer Schmerz
  3. sympathikotone Schmerz
    • Psychpharmaka
    • Neuraltherapie
    • Capsaicin-Pflaster
    • Lidocain-Pflaster
    • Sympathikushemmer
  4. zentraler Schmerz
    • Morphine
    • Muskelentspannungsmittel
    • Psychopharmaka
  5. somatoformer Schmerz und Fibromyalgie-Syndrome
    • multimodal mit Psychotherapie, Psychopharmaka, Morphine, physikalische, Reflex- und Naturheilverfahren
physikalischer Weg
  • keine passiven unspezifischen Placebomassagen, saisonale Kuraufenthalte und Verbote zu aktiven Maßnahmen
  • Empfehlung und Verordnung von Sporttherapie zur Konditionierung und Muskelaufbau (einzeln!)
psychologischer Weg
  • Aufklärung über Chronifizierungspotentials (Risikofaktoren, Anamnese und Klinik) sowie Zusammenhang Körper-Seele-Schmerz
  • "Der Pat. gibt sein körperbetontes Krankheitsmodell auf und akzeptiert ein psychosomatisches Krankheitsverständnis." (vgl. S. 30 aus Hähnel 1999)
sozialer Weg

Verlauf

  • inkonstant
  • Kontrolle durch Schmerzskala (vgl. Abb. 1.7 S. 14 aus Marx 1999)

Prognose

  • bei Gerbershagen I zu 73%, II zu 45% und III zu 37% Erfolgsaussichten (Hähnel 1999)
  • günstig bei vorhandenem Arbeitsplatz, Zufriedenheit am Arbeitsplatz, guter wirtschaftlicher Situation, Kontinuität im Beruf, gutem Bildungsniveau und positivem Umfeld
  • ungünstig bei Rentenbegehren, langer Arbeitsunfähigkeit und -losigkeit, hohem Alter, niedrigem Bildungsstand, psychischer Komponente

Literatur

  1. Brons M (2004) Handbuch Schmerz. Medi Media, Neu-Isenburg
  2. Fischer J (2000) Schmerztherapie mit Lokalnästhetika. 2. überarb. u. erw. Aufl. Thieme, Stuttgart, NewYork
  3. Freye E (1995) Opioide in der Medizin. 3. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg NewYork London Paris Tokyo Hongkong Barcelona Budapest
  4. Hähnel H (1999) Chronische Rückenschmerzen. In Unternehmergruppe Dr. Marx (Hrsg.): Schriften zur Rehabilitation. Bd. 6: Konservative und operative Behandlung von Wirbelsäulenerkrankungen. 3. Orthopädie-Symposium im MEDIAN Klinikum für Rehabilitation Bad Salzuflen am 8. Mai 1999: 15-35
  5. Marx A (1999) Grundlagen der Schmerztherapie. In Schockenhoff B (Hrsg.) Spezielle Schmerztherapie. Urban & Fischer, München Jena 1-21
  6. Sandkühler J (2001) Schmerzgedächtnis. Dt. Ärztebl. 42/19: B-2340-4
      
Aktualisiert: 24.01.2014
    © 2007 - Dr. med. F. Uwe Günter   nach oben