Verrenkungen bzw. Luxationen der Hüfte

allgemeine Informationen für Kollegen


Synonym

  • luxatio coxae

ICD-10

  • Q65 (angeboren)
  • S73 (traumatisch)
  • T84 (nach chirurgischem Eingriff)

Definition

  • entweder zur Geburt (konnatal bzw. genuin) bzw. im Lauf der ersten 2 - 4 Lebensmonate (kongenital) entstehender vollständiger Austritt des Oberschenkelkopfes aus seiner anatomischen Position bei bestehender Hüftdysplasie oder vollständiger Austritt einer Hüft- oder Prothesenkomponente mit Schädigung der Nachbargebilde (Knochen und Weichteile) durch adäquate (Unfall bzw. chronische oder Mikrotraumata) und nicht adäquate Traumata

Häufigkeit

  1. angeborene Hüftluxation
    • in DDR bis 8,39%, in D derzeit bei 700.000 Geburten/a ca. 1.400) (Brückl 1992)
    • Mädchen : Jungen = 6 : 1 (bis 13 : 1)
  2. traumatische Luxation
    • insgesamt selten isoliert
    • gel. bei komplexen Frakturen des Beckens
    • hintere obere mit >60% die häufigste
  3. nach HTEP
    • 17,7% nach orthopädischen Eingriffen (weltweit jährlich 0,2-10% nach Primär-OP, in Schottland von 1996-2004 bei 14314 HTEP 1,9%, aber andererseits auch bei Woo und Morrey bis zu 59% innerhalb von 3 Mo und 77% innerhalb von 12 Mo und bei von Knoch et al. 32% späte Luxationen, weltweit nach Wechsel-OP 28%) (Dargel et al. 2014)

Ätiologie

  • bei traumatischer Luxation im Rahmen eines frontalen Aufpralltraumas beim Sitzen im PKW durch Amaturenbrett in Kniehöhe (dashboard injury)
  • bei Luxationen nach HTEP je nach Risiko, Material-Abrieb, Impingement, Muskelinsuffizienzen, Laxizität, Drehbewegungen bzw. Transfer (z.B. Aufstehen aus tiefem Sitzen)

Risiko

nach HTEP
  • patientenabhängig wie non-compliance, Alter >80 Jahre mit Sarkopenie, neuromuskuläre Defizite und Erkrankungen (Angeborene Erkrankungen der Extremitäten und des Bewegungssystems, Einführung in neurologische Erkrankungen des Bewegungssystems), vorausgegangene Frakturen und Entzündungen
  • patientenunabhängig bzw. operationsabhängig wie Unerfahrenheit des Operateurs, dorsaler Zugang ohne Naht der Kapsel bzw. Außenrotatoren, Abriss von Trochanter und/oder Glutei, Komplikationen mit Ergußbildung, Weichteilspannung und Kapseldehnung, steile bzw. retrovertierte Pfanne bzw. gestörte Inklination, retrovertierter Schaft bzw. CCD-Winkel >140°, falsches Drehzentrum bzw. Offset, zu großer Abrieb, zu kleine oder zu große Köpfe bzw. zu große Kragen, Impingement innerhalb der Prothesenkomponenten, Kontakt der Trochanteren am Becken bei BLD, heterotope bzw. periartikuläre Ossifikationen (Dargel et al. 2014)

Pathogenese


angeborene Luxation

  • (Die Hüftdysplasie)
  • Ossifikation des verdrängten Pfannendaches in einer anderen Topographie (Sekundärpfanne)
  • je nach Wachstumspotential (Restdysplasie i.S. Dysplasiehüfte) bzw. Vertikalisierung
  • durch Höhertreten des coxalen Femurendes bzw. sich entwickelnden Femurkopfes Insuffizienz der pelvitrochantären bei Übergewicht der adduzierenden Muskulatur mit weiterer Vergrößerung des Zentrum-Collum-Diaphysen- bzw. CCD-Winkel nach von Lanz und Müller und Antetorsions- bzw. AT-Winkel nach Schultz und Dunn

Einteilung


angeborene Luxation

röntgenologisch nach Tönnis
  1. Kopfkern innerhalb der Senkrechten vom Pfannenerker nach Ombredanne-Perkins (Hüftdysplasie)
  2. Kopfkern außerhalb der Senkrechten vom Pfannenerker nach Ombredanne-Perkins und unterhalb der Linie nach Hilgenreiner bzw. des Pfannenerker (Subluxation)
  3. Kopfkern auf Höhe des Pfannenerker (Luxation)
  4. Kopfkern oberhalb des Pfannenerker (hohe Luxation)

traumatische Luxation

  1. ohne knöcherne Begleitverletzungen
  2. mit Fraktur des Acetabulum, ohne rez. Luxation nach Reposition
  3. mit Fraktur des Acetabulum und rez. Luxation nach Reposition
  4. mit Fraktur des Femurkopfes oder Schenkelhalses

Lokalisation


angeborene Luxation

  • links > rechts
  • in ca. 40% beidseits

traumatische Luxation

  • luxatio posterior iliaca (hintere obere)
  • luxatio posterior ischiadica (hintere untere)
  • luxatio anterior pubica (vordere obere)
  • luxatio anterior obturatoria (vordere untere)
  • luxatio centralis (zentral)

nach HTEP

  • kranial
  • dorsal
  • anterior

Symptomatik

  • je nach Trauma Schmerz, Fehlstellung bzw. Bewegungseinschränkung und Stehunfähigkeit

Klinik


angeborene Luxation

  • (Die Hüftdysplasie)
  • Bewegungsarmut, Fehlstellungen eines Beines (vermehrte AR) und Verkürzung in Flexion
  • nach Vertikalisierung Hinken (einseitig oder beiderseits)
  • Kontrakturen, Fehlstellungen bzw. Deformitäten von Becken (Beckenschiefstand, Ventralkippung) und LWS (Skoliose und Hyperlordose)

traumatische Luxation

  • Schwellung (tumor) durch Bluterguss (hämatom), Bewegungseinschränkung (functio läsa)
  • selten Verletzung von N. ischiadicus sive femoralis et vasa femoralia
  • Fehlstellung bzw. Deformität durch abnorme Beinstellung
    1. in IR, (ADD und F)
    2. Bein in ADD, F und IR
    3. in AR, (E und ABD)
    4. in ABD, AR und F

Diagnostik


Anamnese


JA
  • Unfallanamnese bzw. Transfer
FA
  • bei angeborener Luxation

Status


Inspektion
  1. angeborenen Luxation
    • (Die Hüftdysplasie)
    • Bewegungsarmut, Fehlstellungen eines Beines (vermehrte AR) und Verkürzung in Flexion (Zeichen nach Bettmann)
    • scheinbare Verkürzung des Beines in 90° Kniebeugung auf der Seite der (sub)luxierten Hüfte bei Einseitigkeit (Zeichen nach Galeazzi)
    • nach Vertikalisierung Hinken (eher Insuffizienzhinken nach Trendelenburg als nach Duchenne)
    • Fehlstellungen bzw. Deformitäten von Becken (Beckenschiefstand, Ventralkippung) und LWS (Skoliose und Hyperlordose)
  2. Traumatische Luxation
    • Schwellung (tumor) bzw. Bluterguss (hämatom), Fehlhaltung bzw. Deformität durch abnorme Beinstellung
Palpation
  1. angeborenen Luxation
    • (Die Hüftdysplasie)
    • Kontrakturen
    • unterbrochene Linie zwischen Spina iliaca anterior superior (SIAS), Trochanter major und Tuber ossis ischii (nach Roser-Nélaton)
    • leere Hüftpfanne
  2. traumatische Luxation
    • selten erfolgreich (leere Pfanne)
    • Puls der unteren Extremität (Artt. dorsalis pedis et tibialis posterior)
Messung
  • bei syndromalen und neurologischen Erkrankungen sowie erworbener Luxation Status der Muskeleigenreflexe (MER) der unteren Extremität (Quadriceps femoris- Reflex (PSR) und Triceps surae-Reflex (ASR))
Provokation
  • bei angeborener Luxation Zeichen nach Joachimsthal (bei Flexion und Abduktion zeigt verlängerte OS-Achse über die Pfanne)
Test
  1. angeborene Luxation
    • Glissement en haut nach Dupuytren (bei Längszug am Bein tastbare Veränderung der Reposition und Reluxation über der Gluteal-Haut)
    • nach Trendelenburg (beim Einbeinstand mit in HG und KG 90 Grad angewinkeltem Bein fällt das Becken bei Erkrankung oder Insuffizienz der pelvitrochantären Muskulatur (Mm. glutei) zur gesunden Seite ab)
    • nach Duchenne (beim Einbeinstand mit in HG und KG 90 Grad angewinkeltem Bein wird der Rumpf bei Erkrankung oder Insuffizienz der pelvitrochantären Muskulatur (Mm. glutei) zur kranken Seite geneigt)

Radiologie


Röntgen
  • nach Trauma bzw. HTEP als BÜ (Dargel et al. 2014) oder einzeln in 2 Ebenen
  • bei angeborener Luxation (evtl. nach Rücksprache mit Strahlenschutzbeauftragten oder –verantwortlichen) nach Andrén-von Rosen mit ABD und IR beider OS um 45° oder in Mittelstellung mit Flexion beider OS um 30° (ab. 9. LW empfehlenswert, ab 12. LW angezeigt und ab 16. LW obligat) und Beurteilung der Pfanne und des coxalen Femurendes bzw. -kopfkern und deren Winkeln
    • Zentrum-Collum-Diaphysen- bzw. CCD-Winkel nach von Lanz und Müller (normal Deformitäten der Hüfte)
    • Zentrum-Erker- bzw. CE-Winkel nach Wiberg (normal über 25°),
    • Pfannendachwinkel bzw. AC-Winkel nach Hilgenreiner
    • mod. AC- bzw. Tragflächenwinkel nach Tschauner oder Bombelli (normal bei 1-10°)
    • Acetabulum-Hüftkopf- bzw. Femurextrusionsindex nach Heyman und Herndon (normal unter 25%)
    • Acetabulumtiefe zur –weite nach Heyman und Herndon (normal mind. 40%)
    sowie Stellung zueinander mit Hilfe von Linien
    1. Senkrechte des Erkers nach Ombrédanne-Perkins
    2. Verbindung der Y-Fugen nach Hilgenreiner
    3. Verbindung des Adam-schen Bogens mit dem Sitzbein nach Gocht-Menard-Shenton
    4. Verbindung der Trochanters mit der Beckenschaufel nach Calvé
  • als BÜ nach Rippstein mit Flexion beider OS um 90° und Abduktion von 20° (Gerät nach Rippstein) oder nach Imhäuser (in 90° F und 45° AB) und Beurteilung des
  • HG schräg bzw. faux profil nach Lequesne mit Beurteilung des
    1. ventralen Pfannendaches bzw.anteriorer CE-Winkel nach Lequesne (normal über 25°)
  • Einteilung nach Tönnis
    1. Normalbefund
    2. Dysplasie
    3. Subluxation
    4. Luxation
Bild: 3s63img1
www.wikipedia.de
Arthrographie
  • bei Repositionshindernis bzw. präoperativ durch Punktion von medial-distal (Gesäßfalte)
Computertomographie
  • bei V.a. Fraktur und zur DD Rotationsfehler (Dargel et al. 2014)

Differentialdiagnostik

  • (Die Hüftdysplasie)
  • terratologische bzw. pränatale Hüftluxation
  • Hüftluxation bei neurologischen Erkrankungen (z.B. IZP mit Typ Little, Poliomyelitis Heine-Medin)
  • Frakturen des proximalen Femur und des Beckens

Therapie

kausal

  • (Die Hüftdysplasie)
  • bei syndromalen und/oder neurologischen Erkrankungen KG auf neurophysiologischer Basis nach Vojta
  • Unfallschutz

symptomatisch


konservativ

  1. angeborene Luxation
  2. traumatische Luxation
    • Notfall (also sofort!)
    • entweder sofort oder Reposition in Narkose (am besten mit Relaxation) und Extension
    • meist Entlastung für 12 Wochen
    • immer ausreichende Analgesie und frühfunktionale Nachbehandlung bei Thromboseprophylaxe
  3. nach HTEP
    • bei unauff. Rö und/oder CT geschlossene Reposition unter Sedo-Analgesie (am besten mit Relaxation) unter Röntgen bzw. BV (Dargel et al. 2014)
    • Ergotherapie
    • Physiotherapie
    • Antiluxationsorthese (Dargel et al. 2014)
operativ
  1. angeborene Hüftluxation
    • bei Therapieversagen durch konservative Maßnahmen bzw. früher Luxation (ab 6. LM bis max. 3. LJ) offene Einstellung über medialen (Ludloff bzw. Tönnis), ventralen (Smith-Petersen), ventrolateralen (Watson-Jones) bzw. lateralen Zugang und offene Repostition, evtl. Resektion von Pulvinar, Lig. capitis femoris und Sehne des M. iliopsoas sowie Retention durch Ruhigstellung in Bandagen (vgl. Dysplasia caxae congenitalis.doc), Gips nach Fettweis, Retention (evtl. bei Fehlstellungen des Schenkelhalses Herstellung eines Containment durch intertrochantäre varisierende Osteotomie (IVO) des Femur bei vergrößertem CCD-Winkel (bei K < 3 J. 110 und bei 3 - 6 J auf 110°) in Kombination mit Derotation (DVO) bei vergrößertem AT-Winkel (auf 10-20°) bei coxa valga et antetorta) und Retention durch zusätzlich temporäre transartikuläre Fixation mit Kirschner-Draht (KD), Winkelplatte o.ä. und Becken-Bein-Gips (BBG) mit IR-Stellung nach Lange für 6 Wochen
    • bei verbliebener Pfannendachdysplasie Herstellung eines Containment durch
      1. 1. perikapsuläre Osteotomien bzw. Acetabuloplastik (z.b. nach Albee, Jones, Dega, Lance, Pemberton, Wagner, Eppright, Ganz, Yano) ab 18. LM - 8. (10.) LJ),
      2. 2. reorientierende Osteotomien (z.b. eindimensional nach Salter, Millis und Hall sowie Kalamchi, zweidimensional nach Hopf, Sutherland und Greenfield sowie dreidimensional nach LaCoeur, Hopf, Steel, Tönnis, Kotz) ab 18. LM bis 6. (Salter) bzw. > 10. LJ (Tönnis)
      3. 3. kapsuläre Arthroplastiken bzw. extraartikuläre Augmentationsplastik (z.b. nach Chiari, Shelf) ab 4. (10.) LJ)
    • bei veralterten Luxationen Distraktion nach Arcq, Femurschaft-Osteotomie nach Wagner bzw. subtrochantäre Osteotomie nach Lorenz, von Bayer oder Schanz
    • selten Arthrodese nach Schneider mit Kobraplatte
  2. traumatische Luxation
    • bei Schweregrad III und IV bzw. Komplikationen
  3. nach HTEP
    • bei Komplikationen mit Komponetenwechsel und/oder tripolarer Pfanne (Schnapppfanne oder Antiluxationsring) je nach Compliance (Dargel et al. 2014)

Komplikationen

  • Repositionshindernis bzw. Reluxtionsursache (gelockertes Material)
  • Rezidiv bei Instabilität oder
  • durch Begleit-Frakturen (vom Becken, Acetabulum über Femurkopf bis Schenkelhals und Trochanter)
  • Hüftkopf- bzw. Femurkopfnekrose (Die Hüftkopfnekrose)
  • Läsion der Nn. ischiadicus et femoralis et vasa femoralia

Literatur

  1. Brückl R (1992) Angeborene Deformitäten im Bereich des Hüftgelenkes. In Jäger M, Wirth CJ (Hrsg.) Praxis der Orthopädie. 2. neubearb. Aufl. Georg Thieme, Stuttgart NewYork 854-84
  2. Dargel J, Oppermann J, Brüggemann GP, Eysel P (2014) Luxationen nach Hüftendoprothese. Dt. Ärztebl. 111 (51-52): 884-90
  3. Graf R (1989) Sonographie der Säuglingshüfte. 3. und überarb. Aufl. In Otte P, Schlegel KF (Hrsg.) Bücherei des Orthopäden. Bd. 43 Ferdinand Enke, Stuttgart
  4. Kohn D, Rühmann O, Wirth CJ (1997) Die Verrenkung der Hüfttotalendoprothese unter besonderer Beachtung verschiedener Zugangswege. Z Orthop 135: 40-4
  5. Krämer KL, Stock M, Winter M (1993) Klinikleitfaden Orthopädie. 2. neubearb. Aufl. Jungjohann Neckarsulm 452-8
  6. Lenz GP, Mourani M (1997) Hüftreifungsstörungen (DDH) - Operative Therapie im Kindesalter. In Tschauner C (Hrsg.) Die Hüfte. Ferdinand Enke, Stuttgart 78-91
  7. Mellerowicz H, Kefenbaum A, Haenselt-Beilfuß K, Schulze C, Mauz S, Meyer T, Johanngieseker A, Radmer S, Pomsel T (1990) Wertigkeit ambulanter Hüftsonographie im 1. Lebensjahr. Berliner Ärztebl. 103: 996-1002
  8. Niethard FU, Pfeil J (1992) Orthopädie. 2. neubearb. Aufl. Hippokrates, Stuttgart 410-7
  9. Rüter A (1992) Traumatologie und Rehabilitation. In Jäger M, Wirth CJ (Hrsg.) Praxis der Orthopädie. 2. neubearb. Aufl. Georg Thieme, Stuttgart NewYork 261-3
  10. Zapfe E (1989) Hüftluxation - Dysplasia coxae congenita. In Zilch H, Weber U (Hrsg.) Orthopädie mit Repetitorium. Walter de Gruyter, Berlin NewYork 395-409
  11. Zippel H (1996) Orthopädie systematisch. Uni Med, Lorch 492-508, 524-5
      
Aktualisiert: 24.01.2015
    © 2007 - Dr. med. F. Uwe Günter   nach oben